ചികിത്സാ ക്ലെയിം ഭാഗികമായി നിഷേധിച്ച ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനിക്ക് മുട്ടൻ പണി
കൊച്ചി: ഗ്രൂപ്പ് ഹെൽത്ത് ഇൻഷുറൻസ് പോളിസിയിൽ ചികിത്സാ ക്ലെയിം ഭാഗികമായി നിഷേധിച്ച ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനിയെ എറണാകുളം ജില്ലാ ഉപഭോക്തൃ തർക്ക പരിഹാര കോടതി കടുത്ത വിമർശനത്തിനും പിഴയ്ക്കും വിധേയമാക്കി.
വിഷ്വൽ ഇൻറേണൽ യൂറിത്രോടോമി (VIU) ശസ്ത്രക്രിയയെ “യൂറിനറി സ്റ്റോൺ ചികിത്സ” എന്ന വിഭാഗത്തിൽ ഉൾപ്പെടുത്തി ക്ലെയിം തുക കുറച്ച ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനി സ്വീകരിച്ച നടപടി കോടതി തള്ളിക്കളഞ്ഞു.
ചാലക്കുടി സ്വദേശി ഐപ്പ് പി. ജോസഫ് നൽകിയ പരാതിയിലാണ് വിധി. ഫ്യൂച്ചർ ജനറലി ഇന്ത്യ ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനിയുമായുള്ള ഗ്രൂപ്പ് ഹെൽത്ത് പോളിസിയിൽ 5 ലക്ഷം രൂപയുടെ പരിരക്ഷ ലഭ്യമായിരുന്നു.
ബുൾബാർ യൂറിത്രൽ സ്ട്രിക്ചർ രോഗത്തിന് അപ്പോളോ അഡ്ലക്സ് ആശുപത്രിയിൽ VIU ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക് വിധേയനായ ഐപ്പിന് 71,553 രൂപയുടെ ബില്ലുണ്ടായി. എന്നാൽ, ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനി 35,000 രൂപ മാത്രമാണ് അനുവദിച്ചത്.
യൂറിനറി സ്റ്റോൺ ചികിത്സയ്ക്ക് പോളിസിയിൽ നിശ്ചയിച്ച 35,000 രൂപയുടെ പരിധിയാണ് കമ്പനി ബാധകമാക്കിയതെങ്കിലും, VIU ശസ്ത്രക്രിയ മൂത്രാശയ കല്ല് ചികിത്സയല്ലെന്ന് ഡോക്ടറുടെ സർട്ടിഫിക്കറ്റിലൂടെ പരാതിക്കാരൻ തെളിവുകൾ സമർപ്പിച്ചു.
ഇൻഷുറൻസ് കരാറിലെ വ്യവസ്ഥകൾ അവ്യക്തമാണെങ്കിൽ ഉപഭോക്താവിന് അനുകൂലമായി പരിഗണിക്കണമെന്ന് സുപ്രീംകോടതി മുൻവിധിയെ കോടതി ഉദ്ധരിച്ചു.
ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനിയുടെ നടപടി അനീതിയും വൈദ്യശാസ്ത്രപരമായി അംഗീകരിക്കാനാവാത്തതുമാണെന്ന് ഡി.ബി. ബിനു അധ്യക്ഷനായ ബെഞ്ച് (വി. രാമചന്ദ്രൻ, ടി.എൻ. ശ്രീവിദ്യ അംഗങ്ങൾ) വ്യക്തമാക്കി.
രോഗിയുടെ ആശങ്ക നിറഞ്ഞ സമയത്ത് ഇൻഷുറൻസ് സഹായവലയമാകേണ്ടിടത്ത് തടസ്സമായിത്തീർന്നതായും കോടതി വിമർശിച്ചു.
മാനസിക ബുദ്ധിമുട്ട് പരിഗണിച്ച് കമ്പനി നൽകേണ്ടതായ ആകെ തുക ഇങ്ങനെ:
ബില്ലിന്റെ ബാക്കി തുക: ₹36,553 (9% പലിശ സഹിതം)
നഷ്ടപരിഹാരം: ₹25,000
കോടതി ചെലവ്: ₹5,000
ആകെ ₹66,553 രൂപയും പലിശയും 45 ദിവസത്തിനകം നൽകണമെന്ന് കോടതി ഉത്തരവിട്ടു.
പരാതിക്കാരനുവേണ്ടി അഡ്വ. വിനു എലിസബത് ശശി ഹാജരായി.
English Summary:
Ernakulam District Consumer Disputes Redressal Commission has fined Future Generali India Insurance for partially denying a group health insurance claim. The company wrongly categorized a Visual Internal Urethrotomy (VIU) surgery for urethral stricture as a urinary stone treatment and limited reimbursement to ₹35,000. The court ruled that the insurer’s action was medically incorrect, unethical, and a breach of contract. The insurer must now pay the remaining ₹36,553 with 9% interest, ₹25,000 for mental agony, and ₹5,000 as court costs — totaling ₹66,553.
insurance-claim-viu-case-ernakulam-court
ConsumerCourt, HealthInsurance, Ernakulam, FutureGenerali, KeralaNews, LegalVerdict, PatientRights
